Criterios de diagnóstico

De acuerdo con el Protocolo de Diagnóstico y Tratamiento del COVID-19 (7ª edición del ensayo), publicado conjuntamente por la Comisión Nacional de Salud (NHC) y la Administración Nacional de Medicina Tradicional China, y el Diagnóstico y Tratamiento de la Infección por COVID-19 adecuado para los médicos militares que apoyan a Hubei (1ª edición del ensayo), los criterios de diagnóstico del COVID-19 se dividen en dos categorías: “caso sospechoso” y “caso confirmado”.

Casos sospechosos

Las siguientes secciones contienen un análisis exhaustivo de los antecedentes epidemiológicos y las manifestaciones clínicas del COVID-19.

Antecedentes epidemiológicos

1) Viajar o residir en Wuhan y sus alrededores o en otras comunidades con casos positivos documentados de COVID-19 en los 14 días anteriores al inicio de la enfermedad.
2) Antecedentes de contacto con personas infectadas por COVID-19 (positivas en las pruebas de ácido nucleico) en los 14 días anteriores al inicio de la enfermedad.
3) Antecedentes de contacto con pacientes que presenten fiebre o síntomas respiratorios, que hayan viajado o residido en Wuhan y sus alrededores o en otras comunidades con casos documentados de COVID-19 positivos en los 14 días anteriores al inicio de la enfermedad.
4) Aparición en racimo (dos o más casos de fiebre y/o síntomas respiratorios en un plazo de 2 semanas en áreas pequeñas como hogares, oficios, clases escolares, etc.).

Manifestaciones clínicas

1) Que se presenta con fiebre y/o síntomas respiratorios.
2) Con las características de imagen de COVID-19 mencionadas en el Capítulo 1 (Figura 1.1).
3) En la fase inicial de la enfermedad, el número total de leucocitos era normal o estaba disminuido, y el recuento de linfocitos era normal o estaba disminuido.
Un caso que cumpla cualquiera de los criterios de los antecedentes epidemiológicos y dos de las manifestaciones clínicas puede ser identificado como un caso sospechoso. Si no hay una historia epidemiológica clara, el paciente puede ser identificado como un caso sospechoso siempre que se cumplan tres de las manifestaciones clínicas.

Casos confirmados

Los casos sospechosos con una de las siguientes etiologías o evidencias serológicas pueden ser identificados como casos confrmados.
1) La reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa en tiempo real (RT-PCR) es positiva para el ácido nucleico COVID-19.
2) El gen viral identificado por secuenciación genética es altamente homólogo al COVID-19 conocido.
3) Los anticuerpos IgM e IgG específicos de COVID-19 son positivos. El título de anticuerpos IgG específicos de COVID-19 es 4 veces mayor en el periodo de convalecencia que en la fase aguda.
Instrucciones:
1) Los casos sospechosos pueden clasificarse en dos categorías: una con cualquiera de los antecedentes epidemiológicos y conforme a dos de las manifestaciones clínicas (fiebre y/o síntomas respiratorios; las características de imagen de la neumonía descritas anteriormente (Figura 1.1); número total de leucocitos normal o disminuido y recuento de linfocitos reducido en la fase inicial de la enfermedad).
2) Los casos confirmados necesitan un resultado positivo de las pruebas etiológicas (la detección de la RT-PCR en tiempo real es positiva para el ácido nucleico COVID-19; o la secuenciación del genoma viral, altamente homólogo con el COVID-19 conocido).
3) Cabe señalar que es difícil distinguir los tipos basándose únicamente en las características de las imágenes. Aunque la TC de tórax de un paciente infectado por COVID-19 tiene ciertas características, es poco práctico diferenciar la COVID-19 de otros tipos de neumonía vírica sólo por los cambios de imagen. El examen por TC puede ayudar a detectar una neumonía vírica relativamente específica en la fase inicial.
4) Prueba de anticuerpos serológicos: El anticuerpo IgM específico del COVID-19 suele empezar a ser positivo a los 3-5 días del inicio, y el título del anticuerpo IgG en el periodo de convalecencia es 4 veces o más alto que en la fase aguda.
La detección de los anticuerpos IgM e IgG específicos de COVID-19 no sólo puede compensar la falta de detección de ácido nucleico, sino que también puede aumentar la tasa de diagnóstico de COVID-19 y evitar el riesgo de infección cuando se recogen muestras de hisopos nasofaríngeos. Mientras tanto, es de gran importancia evaluar el estado inmunológico de los pacientes y seleccionar algunos individuos de alta potencia como donantes de plasma para la terapia de anticuerpos.
5) Los signos pulmonares de COVID-19 se consideran generalmente inespecíficos. Los pacientes pueden experimentar una frecuencia respiratoria rápida debido a la hipoxia, y los pacientes con dificultades respiratorias graves pueden incluso mostrar síntomas de ortopnea. La auscultación pulmonar puede incluir sonidos respiratorios anormales en los segmentos pulmonares afectados, la mayoría de los cuales son sonidos reducidos o desaparecidos, pero son raros los sonidos de estertores húmedos.
6) Con el continuo desarrollo de la pandemia mundial, los casos importados siguen creciendo gradualmente. En la investigación epidemiológica, el historial de viajes a otros países también puede utilizarse como una referencia importante.

Clasificación clínica COVID-19

Leve

Los síntomas clínicos son leves y no hay signos de neumonía en las imágenes de tórax.

Moderada

Estos pacientes pueden tener fiebre y síntomas respiratorios. Se pueden encontrar signos de neumonía en las imágenes.

Casos graves

Adultos que cumplen uno de los siguientes criterios:

1) Falta de aire, RR ≥ 30 veces/min.
2) Saturación de oxígeno ≤ 93% en reposo.
3) Presión parcial de oxígeno alveolar/fracción de oxígeno inspirado (PaO 2 /FiO 2) ≤ 300 mmHg (l mmHg = 0,133 kPa).
En altitudes elevadas (por encima de los 1.000 metros), la PaO 2 /FiO 2 debe corregirse de acuerdo con la siguiente fórmula: PaO 2 /FiO 2 × [Presión atmosférica (mmHg)/760].
Los pacientes cuyas imágenes pulmonares muestren una progresión significativa de las lesiones > 50% en un plazo de 24-48 horas deben ser tratados como un caso grave.

Los niños que cumplan uno de los siguientes criterios:

1) Dificultad respiratoria (< 2 meses de edad, RR ≥ 60 veces/min; 2-12 meses de edad, RR ≥ 50 veces/min; 1-5 años, RR ≥ 40 veces/min; > 5 años, RR ≥ 60 veces/min), excluyendo los efectos de la fiebre y el llanto.
2) En estado de reposo, la saturación de oxígeno es ≤ 92%.
3) Respiración asistida (gemidos, aleteos, signo de trirretracción), cianosis, apnea intermitente.
4) Letargia y convulsiones.
5) Negarse a comer o tener dificultades de alimentación, con signos de deshidratación.

Crítico

Pacientes que cumplen uno de los siguientes criterios:
1) Insuficiencia respiratoria, que requiere ventilación mecánica.
2) Shock.
3) Insuficiencia orgánica múltiple, que requiera monitorización y tratamiento en la UCI.
Instrucciones:
1) Los pacientes graves pueden desarrollar disnea y/o hipoxemia una semana después del inicio. Los casos más graves pueden evolucionar rápidamente a un síndrome de dificultad respiratoria aguda, shock séptico, acidosis metabólica refractaria, disfunción de la coagulación, fallo orgánico múltiple, etc.
2) Grupos especiales: algunos niños y neonatos pueden presentar síntomas atípicos; el curso clínico de las mujeres embarazadas con COVID-19 es similar al de los pacientes de la misma edad; los ancianos y las personas con enfermedades crónicas subyacentes y obesidad extrema tienen más probabilidades de desarrollar una enfermedad grave. Cabe destacar que durante el curso de los casos graves y críticamente graves, los pacientes pueden tener fiebre media o baja, o incluso no tener fiebre evidente.

Señales de alerta

Las diferencias en las manifestaciones clínicas y el pronóstico hacen que sea especialmente importante distinguir con precisión la gravedad de las condiciones de los pacientes.

En el caso de los pacientes que reciben tratamiento o entrenamiento de rehabilitación en la sala de aislamiento general, una vez que se producen anomalías en las siguientes señales de alerta, éstas pueden ser una referencia importante para que los pacientes sean trasladados a la UCI para recibir tratamiento (los niños, debido a su particularidad, tienen señales de alerta temprana diferentes a las de los adultos; las señales de alerta clínica de las mujeres embarazadas y de las que están acostadas son las mismas que las del mismo grupo de edad).

Adultos

1) Disminución progresiva del número de linfocitos periféricos.
2) Aumento progresivo de los niveles de biomarcadores infamatorios periféricos, como la interleucina 6 (IL-6) y la proteína C reactiva (PCR).
3) Aumento progresivo de la concentración de ácido láctico.
4) Las lesiones pulmonares progresan rápidamente en poco tiempo.

Niños

1) Aumento de la frecuencia respiratoria;
2) Poca capacidad de respuesta mental y somnolencia.
3) Aumento progresivo de la concentración láctica.
4) Las imágenes muestran infltración bilateral o multilobar y efusión pleural; o las lesiones pulmonares progresan rápidamente en poco tiempo.
5) Lactantes menores de 3 meses, niños con enfermedades subyacentes (cardiopatía congénita, displasia broncopulmonar, deformidad respiratoria, hemoglobina anormal, desnutrición grave, etc.), o niños con inmunodeficiencia o sistema inmunitario débil (uso prolongado de inmunosupresores).

Examen auxiliar COVID-19

Examen de laboratorio

Examen de rutina

En la fase inicial de la enfermedad, el recuento total de leucocitos periféricos puede ser normal o estar disminuido, y los linfocitos están disminuidos. En algunos pacientes, las transaminasas hepáticas, la deshidrogenasa láctica (LDH), la creatina-cinasa y la mioglobina estaban elevadas. En algunos pacientes graves, las troponinas también estaban aumentadas. En la mayoría de los pacientes, la PCR y la velocidad de sedimentación globular (VSG) estaban aumentadas, mientras que la procalcitonina se mantenía generalmente en un rango normal.

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