Disfunción respiratoria COVID-19

La disfunción respiratoria en los pacientes con COVID-19 está estrechamente relacionada con la gravedad de la enfermedad tras su aparición. De acuerdo con los criterios de clasificación clínica del Protocolo de Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía por Infección de COVID-19 (6ª Edición del Ensayo) emitido por la Comisión Nacional de Salud (CNS), excepto los pacientes con síntomas clínicos leves y sin manifestaciones de neumonía en las imágenes, los pacientes normales, graves y críticamente graves tienen todos disfunción respiratoria en diversos grados.

La comprensión de los mecanismos fisiopatológicos de la disfunción respiratoria en los pacientes con COVID-19 determina el momento de la intervención de rehabilitación. Según los estudios existentes y los informes de la literatura, se ha descubierto que los pacientes con COVID-19 suelen sufrir las siguientes disfunciones respiratorias.

Disnea COVID-19

La disnea es una de las disfunciones más comunes en los pacientes con COVID-19.
Desde el punto de vista subjetivo del paciente, la disnea es una respiración trabajosa, sofocante y molesta. Los síntomas de disnea suelen considerarse clínicamente como un signo de la gravedad de la enfermedad, pero se ha observado que, en algunos pacientes de COVID-19, la mejora de la disnea es desproporcionada con respecto a la recuperación de la enfermedad.

Unos pocos pacientes en las pruebas de ácido nucleico tuvieron dos veces
resultados negativos, indicando una saturación de oxígeno del 98% o más, pero seguían teniendo síntomas evidentes. Esto sugiere que los síntomas de disnea también pueden estar relacionados con factores psicosociales, y es necesario llevar a cabo una intervención psicológica profesional para los pacientes con COVID-19 durante el periodo de convalecencia.

Definición de disnea

La American Toracic Society ha definido la disnea como “un síntoma caracterizado por una sensación subjetiva de respiración dificultosa, que difiere significativamente en intensidad”. Esta sensación de respiración dificultosa puede ser el resultado de la interacción de factores multidisciplinares, incluidos los fisiológicos, psicosociales, sociales y ambientales, que pueden inducir respuestas fisiológicas y conductuales secundarias. Así, la disnea se caracteriza típicamente por una respiración dificultosa, que es diferente de la falta de aire, la polipnea, la hiperpnea y la hiperventilación. Es una sensación subjetiva del paciente y está estrechamente relacionada con la calidad de vida del mismo.

Mecanismos que causan la disnea

La disnea, como sensación subjetiva, está provocada por diferentes estímulos (como el ejercicio, la hipoxemia, la acidosis, la ansiedad, etc.). Activan la corteza sensorial cerebral y el lóbulo límbico del cerebro. Diez señales sensoriales se envían al centro, y el cerebro procesa las señales y finalmente provoca la disnea. Durante este proceso, otros sistemas reguladores del organismo también participan en la regulación de la respiración.

Fisiopatología de la disnea

El mecanismo fisiopatológico de la disnea fue introducido por primera vez por Campbell y Howell en 1960 con la teoría de la “inapropiación de la longitud-tensión”. El núcleo de esta teoría consiste en proponer que la disnea está causada por la separación o desajuste entre la activación dinámica respiratoria central y la información diferente de los receptores de las vías respiratorias, los pulmones y la pared torácica.

Por un lado, la información de los receptores periféricos permite al cerebro evaluar la eficacia de las instrucciones dinámicas para llegar a los músculos respiratorios, así como la adecuación de las instrucciones de flujo y volumen. Cuando la presión respiratoria, el flujo de aire o el movimiento de los pulmones o la pared torácica cambian, el centro no emite las instrucciones dinámicas adecuadas, lo que aumenta la intensidad de la disnea.

Por otra parte, el desajuste entre las instrucciones centrales de movimiento respiratorio y la respuesta mecánica del sistema respiratorio también provocará la sensación de disnea. Cuando los pacientes tienen una carga mecánica anormal del sistema respiratorio, como carga de resistencia, carga elástica, músculo respiratorio anormal, etc., provocará la separación de la información saliente y entrante durante el movimiento respiratorio. Algunos investigadores han descubierto que una actividad neural y una ventilación inadecuadas pueden causar una disnea intensa.

1) Aumento de la instrucción de ventilación: Tere había una estrecha correlación entre el nivel de ventilación y la intensidad de la disnea. Los pacientes con COVID-19 en estado de calma suelen experimentar una respiración dificultosa y malestar.
En este momento, el aumento de la ventilación suele deberse a la disnea causada por un nivel de actividad fisiológica excesivo. Por ejemplo, para compensar el agrandamiento de la cavidad inválida causado por la consolidación pulmonar, el paciente necesita aumentar la ventilación. Este aumento de la instrucción dinámica respiratoria puede producir síntomas de disnea. Además, la malnutrición y la hipoxemia también pueden deteriorar la función respiratoria y la función muscular periférica, lo que conduce a una resistencia limitada al ejercicio y a la disnea. Se descubrió que la intensidad de la disnea era diferente con distintos niveles de ventilación, y la suplementación de oxígeno podía aliviar la disnea relacionada con el ejercicio.

2) Músculos respiratorios anormales: La debilidad de los músculos respiratorios conduce a un desajuste entre la potencia de salida central y la finalización de la ventilación. Este desajuste puede explicar la razón de la disnea en pacientes con enfermedades neuromusculares. Es la debilidad del tejido muscular la que conduce a la reducción de la ventilación. La debilidad de los músculos respiratorios en los pacientes con COVID-19 suele ser consecuencia de la fatiga, el dolor muscular, la hipopotasemia, la anemia, el reposo en cama y la inmovilización. La recuperación puede lograrse en un corto período de tiempo mediante un tratamiento sintomático y una intervención de rehabilitación después de que los signos vitales se estabilicen.

3) Resistencia ventilatoria anormal: El aumento de la resistencia elástica debido a la constricción de las vías respiratorias y a la consolidación pulmonar puede provocar disnea. Los hallazgos de la TC de los pacientes de COVID-19 estaban dominados por la opacidad subpleural en vidrio deslustrado (GGO). Las lesiones se distribuían principalmente bajo la pleura, a menudo acompañadas de un engrosamiento localizado de la pleura adyacente.

La afectación pulmonar bilateral es más frecuente, principalmente en el lóbulo inferior del pulmón. La formación de GGO sugiere que el virus provoca una exudación infamatoria y un edema dominado por el intersticio pulmonar, en el que el engrosamiento de los septos interlobulares y la sombra de la línea septal interlobular superpuestos sobre el fondo de la GGO forman los típicos cambios similares a un adoquín. En la lesión también se observan broncograma y halo de aire. Durante la progresión de la enfermedad, la exudación en el intersticio pulmonar aumentó gradualmente, y sobre la base de la GGO se asocia a menudo la consolidación pulmonar.

En algunos pacientes, se puede observar la formación de franjas fibrosas durante el período de convalecencia. De acuerdo con las conclusiones de las imágenes anteriores, los pacientes con COVID-19 moderada, severa y críticamente severa experimentan un aumento de la resistencia a la ventilación a lo largo del curso de la enfermedad. Este aumento de la resistencia a la ventilación se suma a la carga elástica periférica, y cuando la carga de ventilación externa aumenta, la intensidad de la disnea crece. La intensidad creciente de la disnea durante la carga de ventilación externa es coherente con el pico de presión atmosférica asociado a la contracción de los músculos respiratorios, el ciclo inspiratorio y la frecuencia respiratoria.

4) Patrones respiratorios anormales: La disnea suele estar causada por una lesión que afecta al parénquima pulmonar. El patrón respiratorio anormal más común en las lesiones del parénquima pulmonar es la respiración rápida y superficial.

La respiración con labios fruncidos puede reducir la disnea en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), ya que esta técnica puede reducir la frecuencia respiratoria, restablecer los patrones respiratorios normales del músculo respiratorio, prolongar el tiempo de espiración y aumentar el volumen corriente.

En el caso de los pacientes con COVID-19, primero deben realizarse pruebas de función pulmonar. Los pacientes con deterioro ventilatorio obstructivo encontrado después de la prueba pueden remitirse a los métodos de entrenamiento respiratorio para pacientes con EPOC, y los pacientes con deterioro ventilatorio restrictivo pueden aumentar la ventilación pulmonar mediante ejercicios de respiración profunda combinados con ejercicios de expansión torácica.

Los pacientes con resultados negativos en las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR) se beneficiarán más de las técnicas de limpieza de las vías respiratorias (ACT), que pueden promover la eliminación de la exudación dentro de la lesión y la eliminación de los tapones de moco de las vías respiratorias pequeñas.

Dado que la COVID-19 es una enfermedad infecciosa respiratoria aguda, debe darse prioridad a la forma de evitar la propagación por aerosol, reducir el riesgo de transmisión del virus y reducir la exposición laboral de los trabajadores sanitarios cuando se adopten las TCA.

5) Gasometría anormal: La gasometría anormal es la peor consecuencia de la mayoría de las enfermedades cardiopulmonares, y debido a la compensación de los riñones, la correlación entre la gasometría anormal y la disnea cambia significativamente bajo diferentes condiciones. Basado en el quimiorreceptor medular, depende de los cambios en la concentración de iones de hidrógeno y puede provocar disnea cuando se produce acidosis.

Hipoxemia COVID-19

La hipoxia es un cambio fisiopatológico importante en la progresión de la enfermedad respiratoria a la disfunción respiratoria y es una de las disfunciones comunes en los pacientes con COVID-19, excepto en los casos leves.
A continuación se discuten los principales mecanismos de generación de hipoxemia en los pacientes con COVID-19.

Hipoventilación

La hipoventilación puede ser causada por la disminución de la potencia respiratoria, el aumento del espacio muerto, la disminución de la pared torácica y de la distensibilidad pulmonar y el aumento de la resistencia de las vías respiratorias. Cuando la potencia de los músculos respiratorios está debilitada, el tórax se expande débilmente y los alvéolos no se llenan con normalidad, lo que provoca una disminución de la ventilación.

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