Según la clasificación clínica de los pacientes, se formula el correspondiente plan de tratamiento clínico del COVID-19. Los pacientes leves y moderados suelen tener un buen pronóstico, y es necesario un estricto manejo del aislamiento y una estrecha observación para detectar a tiempo a los pacientes potencialmente graves/críticamente graves.

En el caso de los pacientes graves y críticamente graves, es necesario concentrar los recursos médicos superiores y llevar a cabo un tratamiento integral en forma de consulta multidisciplinar de expertos (departamento de infecciones, departamento respiratorio, departamento de cuidados críticos, departamento de rehabilitación, etc.), para mejorar la tasa de curación y reducir la tasa de mortalidad en la medida de lo posible.

Determinación del lugar de tratamiento según el estado del paciente

1) Los casos sospechosos y confirmados deben ser aislados y tratados en un hospital designado con condiciones efectivas de aislamiento y protección.
Los casos sospechosos deben ser aislados en una sala única; los pacientes convalecientes después del alta pueden ser tratados en un centro médico de reha bilitación designado por COVID-19.

2) Los casos graves deben ser ingresados en la UCI lo antes posible; se sugiere que el trabajo de rehabilitación se lleve a cabo lo antes posible en hospitales cualificados.

Tratamiento general COVID-19

1) Reposo en cama con tratamiento de apoyo para asegurar un aporte calórico suficiente. Debe observarse el equilibrio hídrico y electrolítico para mantener la estabilidad del medio interno. Los signos vitales y la saturación de oxígeno deben ser monitoreados de cerca.

2) Controlar la rutina sanguínea, la rutina urinaria, la PCR, los indicadores bioquímicos (enzima hepática, enzima miocárdica, función renal, etc.), la función de coagulación, el análisis de gases sanguíneos arteriales, las imágenes de tórax según el estado. Si es posible, debe realizarse una prueba de citoquinas.

3) Deben administrarse a tiempo medidas efectivas de oxigenoterapia, incluyendo la cánula nasal, el oxígeno de máscara y la oxigenoterapia de cánula nasal de alto flujo. Se puede considerar el uso del tratamiento de inhalación de hidrógeno-oxígeno (H 2 /O 2 : 66,6%/33,3%).

4) Terapia antiviral: Prescripción sugerida: α-interferón (5 millones de U o equivalente para adultos, añadir 2 mL de agua estéril, 2 veces al día por inhalación), lopinavir/ritonavir (200 mg/50 mg/cápsula, 2 cápsulas cada vez para adultos, dos veces al día, el curso del tratamiento no debe exceder de 10 días). Ribavirina (se recomienda combinarla con interferón o lopinavir/ritonavir, 500 mg cada vez para adultos, 2cc3 veces infusiones intravenosas al día, el curso del tratamiento no debe superar los 10 días), fosfato de cloroquina (para adultos de entre 18 y 65 años que pesen más de 50 kg, 500 mg cada vez, dos veces al día durante 7 días; para los que pesan menos de 50 kg, 500 mg cada vez, dos veces al día para el día 1 y el día 2, una vez al día para el día 3-día 7), arbidol (200 mg cada vez, tres veces al día para los adultos, el curso del tratamiento no debe exceder de 10 días).

Instrucciones:
a) No se recomienda utilizar tres o más medicamentos antivirales al mismo tiempo. El uso de medicamentos relacionados debe interrumpirse cuando se produzcan efectos secundarios intolerables. El tratamiento de las pacientes maternas debe tener en cuenta el número de semanas de embarazo. Si es posible, se deben elegir fármacos que tengan un menor impacto en el feto, y considerar la posibilidad de interrumpir el embarazo antes del tratamiento, y mantener a las pacientes informadas.

b) Debe prestarse atención a las reacciones adversas y contraindicaciones de los fármacos mencionados (por ejemplo, el arbidol puede presentar reacciones digestivas como la diarrea, el lopinavir/ritonavir puede tener incluso riesgo de pancreatitis mortal, la cloroquina está contraindicada en pacientes con cardiopatías) y a las interacciones con otros fármacos.
Las reacciones adversas menores tolerables deben ser observadas de cerca, y los medicamentos deben ser suspendidos inmediatamente cuando se produzcan reacciones adversas intolerables. También debe evaluarse la eficacia de los fármacos en la aplicación clínica.

5) Tratamiento con fármacos antibacterianos: Debe evitarse el uso inadecuado de fármacos antibacterianos, especialmente los de amplio espectro. Sin embargo, en el caso de pacientes graves/críticos con infección bacteriana confirmada, los fármacos deben utilizarse tras sopesar los pros y los contras.

Tratamiento de los casos graves y críticamente graves

Principios del tratamiento

Además de los tratamientos sintomáticos, es importante prevenir activamente las complicaciones, tratar las enfermedades subyacentes, prevenir las infecciones secundarias y proporcionar apoyo a la función de los órganos.

Asistencia respiratoria

1) Oxigenoterapia: Los pacientes graves deben recibir una cánula nasal o un ventilador para inhalar oxígeno y evaluar a tiempo si se alivia la dificultad respiratoria y/o la hipoxemia.

2) Oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo o ventilación mecánica no invasiva: Cuando los pacientes con dificultad respiratoria y/o hipoxemia no pueden aliviarse tras recibir la oxigenoterapia estándar, puede considerarse la oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo o la ventilación no invasiva. Si el estado no mejora o empeora en poco tiempo (1-2 horas), debe realizarse la intubación traqueal y la ventilación mecánica invasiva a tiempo.

3) Ventilación mecánica invasiva: Utilizar la estrategia de ventilación protectora del pulmón, es decir, un volumen corriente pequeño (6-8 mL/kg de peso corporal ideal) y un nivel bajo de presión de meseta de la vía aérea (≤ 30 cm de H 2 O) para la ventilación mecánica con el fin de reducir las lesiones pulmonares relacionadas con la ventilación.

Cuando la presión de meseta de la vía aérea es ≤ 35 cm de H 2 O, se puede utilizar adecuadamente una presión positiva al final de la espiración (PEEP) elevada. Mantenga la vía aérea caliente y húmeda, evite la sedación prolongada, despierte a los pacientes pronto y realice un tratamiento de rehabilitación pulmonar. Para aquellos pacientes que tengan problemas con la sincronización hombre-máquina, se debe utilizar sedación y relajantes musculares a tiempo. Según las secreciones de las vías respiratorias, debe considerarse la aspiración cerrada de esputo y, si es necesario, realizar una broncoscopia.

4) Tratamiento de rescate: Para los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) grave, se recomienda realizar una expansión pulmonar.
La ventilación en decúbito prono debe realizarse durante más de 12 horas al día. Cuando el paciente está en posición prona, la ventilación mecánica no es eficaz; si es posible, debe realizarse una oxigenación pulmonar por membrana extracorpórea (ECMO) lo antes posible.

Indicaciones relacionadas:
a) Cuando la FiO 2 > 90%, el índice de oxigenación es inferior a 80 mmHg, que dura más de 3-4 horas.
b) Cuando la presión de meseta de la vía aérea ≥35 cmH 2 O. Para los pacientes con insuficiencia respiratoria simple se prefiere el modo VV-ECMO; si se necesita soporte circulatorio, debe utilizarse el modo VA-ECMO.
Cuando la enfermedad subyacente está controlada y la función cardiopulmonar muestra signos de recuperación, debe considerarse la posibilidad de realizar una prueba de destete.

Apoyo a la circulación

Sobre la base de una reanimación fútil adecuada, puede considerarse la mejora de la microcirculación y el uso de fármacos vasoactivos. Deben vigilarse estrechamente los cambios en la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la diuresis de los pacientes, así como los residuos de ácido láctico y álcali en el análisis de gases en sangre arterial. Es necesaria la monitorización hemodinámica no invasiva o invasiva, como la ecocardiografía Doppler, la ecocardiografía, la presión arterial invasiva o la monitorización del índice de pulso del gasto cardíaco continuo (PiCCO). En el proceso de tratamiento, debe prestarse atención al balance de líquidos para evitar el exceso y la deficiencia.

Cuando la frecuencia cardíaca del paciente aumenta repentinamente más del 20% del valor basal o la presión arterial ha descendido más del 20% del valor basal, los síntomas que la acompañan, como la mala perfusión de la piel y la disminución de la diuresis, pueden indicar que los pacientes tienen un shock séptico, una hemorragia gastrointestinal o una insuficiencia cardíaca grave.

Insuficiencia renal y terapia de sustitución renal

Cuando se produce una insuficiencia renal en pacientes graves, deben analizarse las causas de la insuficiencia de la función renal, como la hipoperfusión y los fármacos.

El tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal debe prestar atención al equilibrio de los fluidos, el equilibrio ácido-base y el equilibrio electrolítico. Para el tratamiento de apoyo nutricional, debe prestarse atención al equilibrio del nitrógeno, y deben complementarse las calorías y los minerales. La Terapia de Reemplazo Renal Continuo (CRRT) puede considerarse en pacientes graves. Las indicaciones incluyen:
1) Hiperpotasemia.
2) Acidosis; edema pulmonar o carga de agua excesiva.
3) Gestión de los fluidos cuando se produce una disfunción orgánica múltiple.

Terapia con plasma de pacientes recuperados COVID-19

Esta terapia es adecuada para pacientes graves y críticamente graves con una rápida progresión de la enfermedad.
Instrucciones:
Requisitos de reclutamiento de donantes de plasma:
1) Personas que se hayan recuperado de la infección por COVID-19.
2) No menos de 3 semanas desde el primer síntoma.
3) Cumplir con las últimas normas del protocolo de COVID-19 para el aislamiento y el alta.
4) Tener entre 18 y 55 años.
5) Pesar al menos 50 kg para los donantes masculinos y 45 kg para las donantes femeninas.
6) No tener antecedentes de enfermedades transmitidas por la sangre menstrual.
7) Personas que se consideren aptas tras ser evaluadas por los médicos para un tratamiento integral.
Para conocer la dosificación detallada, consulte el Plan de tratamiento con plasma convaleciente para pacientes de COVID-19 (2ª edición del ensayo).

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